芸能従事者ハラスメント110番

記載日

【ご自身について】
1.氏名

2.芸名・ペンネーム(お持ちの場合)

3.職種（例:俳優、ダンサー、大道具など）

4.ご所属の団体・会社名（団体会員の方は団体名も記載してください）

5.会員の種別をお選びください。（必須）
個人会員学生・未成年会員団体会員の会員全国芸能従事者労災保険センターの加入者
※本サービスは会員対象です(準会員、支援会員、家族会員は含みません)。これから会員になる方は事前に加入手続きをお願いします。非会員の方はご連絡をいただいてもご利用できませんのでご了承ください。

6.会員番号

7.メールアドレス

8.ご連絡の取れるお電話番号

9.住所

10.ホームページURL・公式SNS等

【経験されたハラスメントについて】
1.これからハラスメントについて伺います。回数や頻度の数は具体的に記載してください。
フラッシュバックなどで気分が悪くなった時は無理をしないでください。
ハラスメントが起きた日時（例：2024年月日時頃〜2024年月日時頃）

2.ハラスメントが起きた場所（例：××県×市の××ホール4階のリハーサル室等）

3.ハラスメントが起きた時の業務（例：作品名、番組名等）
※仕事上のハラスメントのみ受付できます。

4.ハラスメントの行為者は誰ですか（例：××会社の×歳年上のプロデューサー補、等）

5.ハラスメントの相手との関係（例：監督と俳優、カメラマンとモデル、同じ職種のスタッフ等）

6.どのようなハラスメントを受けましたか？（例：性的な言動をしないでほしいと×回以上メールで伝えたのに制作現場で×回以上言われて無視したら顔を殴られた）

7.ハラスメントはどれくらいの頻度で、どれ位の期間継続しましたか？（例：週に×回位を×か月間）

8.ハラスメントを受けたことにより心身の体調を崩して病院で診断をされた方は、診断名を書いてください（例：PTSD、自律神経失調症等）

9.これまでに本件について他に相談した場合は相談した相手や機関を書いてください（例：友人、マネージャー、地域の男女センター、警察等）

【今後について】
1.この件についてどのような意向をお持ちですか？
専門機関に相談したい弁護士等の専門家と話したい加害者に更生プログラムを受けてもらいたいわからない

2.ハラスメントをされた相手あるいはハラスメントをした相手あるいは相手の会社・団体等にハラスメント相談の連絡票の作成を希望しますか？※文書作成には費用がかかります。ご了承の上、ご希望をお聞かせください。
希望する希望しない今はわからない

3.ご希望の方は、相手の会社・所属団体等の名称と連絡先、送付先のメールアドレスかホームページの問合せURLを書いてください(郵送は対応いたしません)

【心身のケアについて】
1.・臨床心理士への相談を希望する方は、芸能従事者こころの119をご利用ください。
・オンラインの産業医の面談(1時間30分・有料)または専門健康心理士のカウンセリング(45分・無料)を希望しますか？＊産業医の面談では意見書を作成します。最新の健康診断の受診結果と、ストレスチェックの受検結果をご用意いただいた上でお申し込み下さい。
産業医の相談を希望健康心理相談を希望相談を希望しない今はわからない
2. 面談をご希望の方は、候補日を本送信日から10日目以降の10時〜17時で、5つ書いてください（例：①2024年12月24日(木)15時から16時②2024年12月25日(金)10時から11時③…）

3.面談をご希望の場合、記載いただいた内容を産業医・専門健康心理士に事前共有することに、ご承諾をお願いします。ご承諾いただけない場合は、面談をお受けできませんので、ご了承ください。
承諾する
【その他】要望等ありましたらお書きください。

【確認事項】
1.相談者の安全を守るために受付後1ヵ月間はフォローアップをいたします。この期間に連絡のやりとりができることをお約束いただける場合は、下記のボックス部にチェックを入れてください。お約束いただけない場合は、安全を期することができないため、ご相談を受けることができません。
約束します
2.本サービスには個人情報を含みます。ここに記載した内容が担当者以外には一切漏れる事はありません。当協会の個人情報の取扱いにご承諾いただける場合は、下記のボックスにチェックを入れてください。ご承諾いただけない場合は本サービスをご利用いただけません。
承諾します
3.以上の必要項目に記載とチェックのない方には、こちらからご連絡をいたしませんのでご了承ください。
了承します